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ARTROSI

L'artrosi è una malattia che coinvolge l'articolazione in modo complesso. Come è noto l'articolazione è fatta da: cartilagine, osso (da un lato le travate ossee, e dall’altro gli spazi vascolo-midollari); sinovia, capsula, legamenti, in alcune ci sono i dischi, in altre ci sono i menischi.

CARTILAGINE

Quando parliamo di artrosi parliamo fondamentalmente di cartilagine perché il primo bersaglio della malattia è appunto questa.

La cartilagine è di tipo ialino, composta da 6 strati (dall’esterno verso l’interno):

  1. il primo è uno strato acellulare che viene definito lamina splendens ed è fatto soltanto da fibrille collagene molto sottili e piccole, siamo intorno a valori di 500-600 Armstrong, quindi ancora più piccole delle fibrille collageno-fetali, e queste fibrille sono parallele fra di loro e non c'è presenza di cellule. Vi è però la presenza della sostanza intercellulare che quella è quasi tipica di tutta la cartilagine.
  2. lo strato immediatamente al di sotto è lo strato tangenziale, dove cominciano a comparire delle fibrine collagene che sono un po' più spesse e soprattutto a differenza del precedente queste sono legate fra di loro (sempre parallele l'una con l'altra), ma sono legate da ponti di aggreganti proteoglicani; c'è una presenza di cellule ma non sono condrociti, sono cellule che non hanno la loro caratteristica forma sferica, sono schiacciati, ovalari; quindi hanno poca funzione dal punto di vista metabolico (dal punto di vista di produzione di proteoglicani, fibrine collagene ecc, non sono congrui per questa finalità);
  3. nello strato centrale che è lo strato radiale della cartilagine, le fibrille collegate cominciano a diventare veramente spesse, non hanno più la direzione parallela con l'altra, ma cominciano ad intrecciarsi nel tessuto. Questa è la zona della cartilagine metaforicamente attiva, dove la cartilagine provvede a riciclarsi, a sostituire le parti malate, le parti vecchie, creando questa struttura che viene detta a canestro e che serve a sostenere la cartilagine stessa e a proteggere le cellule della cartilagine che stanno sporgendo in modo normale.
  4. passiamo allo strato sottostante, il colonnare: le cellule hanno una disposizione a colonna, e questa disposizione a colonna viene sempre protetta dalla disposizione dei fasci trabecolari che avvolgono la struttura attorno queste cellule che hanno disposizione a colonna, altrimenti la cartilagine verrebbe compressa da osso da un lato, peso dall'altro
  5. dall'altra parte c'è uno strato ulteriore che è definito strato tyde mark, uno strato calcificato, è una sorta di linea di demarcazione fra l'osso subcondrale e 
  6. la cartilagine.

La superfice della cartilagine non è liscia, perché se la superficie fosse liscia, ci sarebbero dei momenti in cui le 2 superfici articolari rimangono perfettamente asciutte. La presenza del liquido sinoviale realizza 2 tipi di lubrificazione: una che viene detta idrodinamica. L'esempio è quello del ginocchio: mentre si cammina, ad ogni passo in cui si flette e stende il ginocchio, si deposita come un microfilm di liquido sinoviale sulla superficie articolare. Ma se capita che io sono fermo, avviene che le due superfici articolari, vengono a contatto e schiacciano via il microfilm che si è creato; questa lubrificazione idrodinamica cessa e si passa all'altro tipo di lubrificazione che viene detta "monomolecolare". Questa consente una lubrificazione costante.

La cartilagine articolare è un tessuto avascolare e il nutrimento arriva DAL LIQUIDO SINOVIALE, e allora la presenza di questa creste e questi avvallamenti e quindi la presenza comunque assicurata del liquido sinoviale serve non soltanto per la lubrificazione, ma anche per il nutrimento.

La cartilagine può andare in contro a degenerazione: l’artrosi. Definizione OMS: "risultato di fenomeni meccanici e biologici, che destabilizzano l'equilibrio fra la sintesi e la degradazione della cartilagine e dell'osso subcondrale".  C’è un problema a livello dell'equilibrio tra sintesi e degradazione della cartilagine a livello dello strato Radiale, ma successivamente può coinvolgere la parte di osso a stretto contatto con la cartilagine stessa quindi si ha il degrado anche delle strutture ossee.

L’artrosi si manifesta quando diviene sintomatica, cioè quando il paziente comincia ad avvertire il dolore, la rigidità, l'impaccio. Ma quando diventa sintomatica, siamo già in una fase avanzata!

Confronto con l’artrite reumatoide: ci sono molti punti in comune con l'artite reumatoide e con le artriti in generale. Se le vediamo entrambe dal punto di vista istologico i punti in comune sono tanti, ma non significa che siano la stessa malattia.

La differenza profonda fra un'artrosi e una artitrite reumatoide, nel momento in cui cominciano a fare male, è dovuta da un fatto fondamentale: nell'artrosi noi abbiamo la presenza di un dolore di tipo meccanico, nell'artrite invece il dolore è di tipo infiammatorio. Un dolore di tipo infiammatorio è un dolore che non risente del carico, non risente del riposo, è un dolore diurno, 24 ore al giorno; il dolore meccanico è un dolore che interviene nel momento in cui sottoponiamo ad una sollecitazione meccanica un'articolazione. Quindi la sintomatologia dell'artrosi è piuttosto classica e particolare nella sua evoluzione, rispetto a quello che è il dolore dell'artrite reumatoide.

 

Classificazione:

  • primitiva o idiopatica (5%)
  • secondaria (95%); tra queste ne distinguiamo fondamentalmente 2:

 

  • la prima viene definita puramente meccanica, sottoposta a ipersollecitazioni e va incontro a degenerazione.
  • la seconda è quella strutturale, in cui partiamo da una cartilagine che, per varie malattie note, non è normale, e va incontro ad una degenerazione.

La genesi è completamente diversa.

La condizione pre-artrosica è detta condrosi: condizione pre artrosica che se non curata in tempo, porta inevitabilmente alla distruzione dell'articolazione stessa. Il professore Ficat (jean jacques), ortopedico francese, l'ha classificata in 3 stadi:

  1. Edema
  2. Fissurazione
  3. Ulcerazione

Quando c'è una ipersollecitazione in un punto in particolare, porta alla rottura delle fibrille collagene. La fibrilla, una volta che si rompe perde acqua e porta alla presenza di edema. Ecco il primo stadio della malattia artrosica, l’unico in cui si può avere restetutio ad integrum se trattato in tempo.

Una volta che l'edema che si è formato, l'acqua va in superficie, va verso la lamina splendens che ha delle fibrille molto piccole, che non hanno nessun tipo di legame, quindi è facile che si vada incontro alla fissurazione.

Dalla fissurazione si passa alla fuoriuscita di acqua, fibrille collagene, del processo artrosico nei confronti della cartilagine che porta poi alla vera e propria abrasione della cartilagine stessa; da questa si passa alla vera e propria ulcerazione che porterà alla totale scomparsa della cartilagine articolare, alla scopertura dell'osso subcondrale che si è eburneizza, cioè diventa più liscio possibile per cercare di resistere alle sollecitazioni meccaniche che continuano ancora ad esserci.

La cartilagine che sta perdendo tutti quegli elementi non resta passiva è un tessuto vitale e come tutti i tessuti vitali cerca a modo suo di ripararsi. Attiva di fatto la sua cellula, il condrocita, che si ipertrofizza e avvicinano tra loro quasi a difendere le zone di cartilagine ancora integra. Ogni condrocita che si distrugge per via di questo processo, libera questi enzimi che finiscono per essere condrolitici e attaccano la cartilagine stessa; si crea uno squilibrio fra quello che è il processo riparativo e distruttivo, tutto all'interno della stessa cartilagine dove però il processo distruttivo è preponderante rispetto al ricostruttivo.

Non si sa cos’è che attiva il condrocita, quello che è certo che una volta attivato, produce prostaglandine che alterano i proteoglicani e favoriscono la frammentazione del condrocita.  

Quando il condrocita si ipertrofizza, nell'accrescimento osseo produce la fosfatasi alcalina, che ha la proprietà di richiamare nel sangue i cristalli di idrossiapatite che precipitano, e calcificano quella zona di cartilagine, veniva poi invasa dai gettoni vascolari dell'osso sottostante e si aveva l'allungamento dell'osso; ma qui non deve crescere più niente; quindi nel momento in cui arrivano richiamati dalla fosfatasi alcalina dal sangue i cristalli di idrossiapatite, questi finiscono per precipitare all'interno dell'articolazione. Quando vengono a contatto con la membrana sinoviale, con la sinovia, il liquido si infiamma, una flogosi abbastanza importante (non quanto l'AR), va a liberare una serie di interleuchina, metalloproteasi (1 e 3) eccetera, che portano alla distruzione massiva della cartilagine e in più si ha attivazione del sistema immunitario che riesacerba ancora di più questa risposta infiammatoria per via di tutti i prodotti di degradazione della cartilagine che fungono da veri e propri antigeni. Dal momento in cui inizia la risposta flogistica, l'artrosi subisce una spinta verso l'aggravamento rispetto al momento in cui c'è soltanto una problematica di tipo meccanico, perché la parte meccanica fa progredire la malattia in maniera lenta ma evolutiva, la parte flogistica la rende molto più simile nei tempi e nei modi all'AR per cui questa risposta anticorpale aggrava ulteriormente la flogosi sinoviale e si assiste alla distruzione massiva della cartilagine.

Cosa succede? Che la distinzione che abbiamo fatto prima che nell'artrosi il dolore era meccanico e nell'AR era inteso come dolore di tipo infiammatorio, viene a cadere, non c'è più, perché nel momento in cui il processo artrosico inizia il processo flogistico, automaticamente il dolore diventa di tipo infiammatorio e allora queste 2 vie che inizialmente erano ben distinte, per via delle ipersollecitazioni meccaniche interviene la flogosi della sinovia, questo versamento meccanico fa si che diventa un versamento infiammatorio, il dolore da meccanico diventa infiammatorio, quindi si ha rigidità e si crea questa sorta di circolo vizioso. Cosa succede invece nell'AR? Parte come dolore infiammatorio, la flogosi distrugge la cartilagine, una volta distrutta il dolore sarà anche un dolore di tipo meccanico e quindi si avrà il problema della rigidità; quindi si parte da momenti diversi ma alla fine è un'unica cosa più o meno. In definitiva possiamo dire che i meccanismi patogenetici delle 2 malattie sono simili sia dal punto di vista istologico sia biochimico; la differenza più eclatante è di tipo quantitativo, non qualitativo, è la quantità di flogosi che è enormemente di più nell'AR, il danno articolare nell'artrosi procede invece molto più lentamente, perché i condrociti attivati sono in numero minore (perché lo spessore è minimo) rispetto all'AR (che in quel caso sono linfociti però che sono milioni).

DIAGNOSI:

la diagnosi radiologica di un'affezione articolare è parziale, indiretta, tardiva:

  1. Parziale perché dal punto di vista radiologico vediamo solo l'osso, non la capsula, i legamenti, i dischi.
  2. Indiretta perché vedo che lo spazio articolare, il compartimento interno è in preda ad un processo di distruzione, quindi lo spazio articolare, l'osso, è più ravvicinato (restringimento della rima articolare) rispetto all'altro lato dove la cartilagine è conservata (molto spesso è così).
  3. Tardiva, il processo già si è concluso.

Quindi la radiografia per fare diagnosi è POCO AFFIDABILE (è utile per malattie già diagnosticate).

Posso capire quando un processo artrosico sta degenerando e quindi andare ad intervenire prima che sia troppo tardi attraverso uno studio multidisciplinare in cui dovrebbero essere coinvolti più livelli di medici, dal medico curante all'ortopedico. Non dare antiinfiammario senza una visita accurata perché il dolore in uno stadio iniziale possibilmente passa e può passare anche per un lungo periodo. Quindi si deve visitare il pz e poi possibilmente prescrivere un RM che ci permette di fare una diagnostica dell'articolazione specifica e di visualizzare l’edema. Quindi attraverso l'artroscopia, dopo aver fatto una diagnosi, con la RM io posso capire la normalità, se c'è fissurazione, con abrasione o addirittura capire se c'è l'eburneizzazione.

TERAPIA:

La terapia medica è utile quando nell'artrosi interviene il momento flogistico, tratteremo con antiinfiammatori (cortisone inibitori della Cox2, paracetamolo). Attenzione a non prolungare la cura con antiinfiammatori sfruttando il potere antalgico, in quei casi verificare se l’intervento chirurgico possa essere una soluzione migliore.

Molto spesso il vantaggio della protesi è quello di salvare anche la controlaterale, perché è sottoposta a molte sollecitazioni; inoltre la protesi prima si installa, più a lungo ti dura la protesi stessa perché viene inserita in un osso meno malato (in assenza di osteoporosi ad esempio)

Le infiltrazioni di acido ialuronico (condroprotettore) aiutano in un pz che ha ancora la sua cartilagine, che è ancora in una fase 2-3 di pre-artrosi, è come se mettessi dell'olio all'interno dell'articolazione e questo mi funziona! (si chiama "visco-supplementazione"). Ma in un'artrosi conclamata, la cartilagine non c'è più e non ha molto senso.

In sintesi la terapia è: antinfiammatori + ricerca della noxa che ha determinato il danno. Finito il problema infiammatorio, devo andare a curare la causa panerai replica che ha creato quella infiammazione, perché altrimenti non serve e niente perché ritornerà dopo poco tempo.

 

 

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