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Il piede torto congenito è una deformità piuttosto complessa che ha un'eziologia sconosciuta ligamentosa, muscolo-tendinea, che interessa maggiormente le fasce del versante mediale. Pertanto, la parte mediale del versante plantare presenta un'alterazione che altera i normali rapporti degli abbozzi osteo-cartilaginei che lo compongono.

INCIDENZA

L'incidenza riportata in letteratura a livello internazionale è molto variabile, infatti va dallo 0.27% al quasi 10%: da cosa dipende? Dipende dalla territorialità, dipende dalla razza, dipende da tutta una serie di fattori che potrebbero essere genetici e che riguardano in qualche modo alcune popolazioni più di altre; c'è una certa eredo-familiarità.

CLASSIFICAZIONE

Distinguiamo da un punto di vista eziopatogenetico:

• Piede torto congenito EMBRIONARIO o PRIMITIVO o IDIOPATICO, in cui c'è un vizio che riguarda i gameti e quindi la formazione dell'embrione, è anche detto idiopatico perchè non ne conosciamo la causa specifica ma, è l'unico caso in cui sono presenti deformità morfologiche negli abbozzi;
• Piede torto congenito SECONDARIO,che interviene durante la vita embrionale o fetale e in questa classe rientra il piede torto congenito CLASSICO;
• Piede torto congenito SINTOMATICO, cioè sintomatico significa che il piede torto non è la malattia ma il sintomo di una malattia che dobbiamo andare a ricercare come una patologia del SNC( mentre nei due casi sopra, la malattia è il piede torto congenito).

DEFORMITA' ASSOCIATE

• Torcicollo miogeno;
• Mancato sviluppo (Aplasia) della tibia;
• Trisomia 21;
• Spina bifida;
• Mielomeningocele, a cui si associa spesso la spina bifida;
• Artrogriposi, forma piuttosto grave in cui c'è anche una mano torta, oltre al piede di altra natura, ben più grave del piede torto classico.

ETIOLOGIA MULTIFATTORIALE

Trattasi di un'eziologia sconosciuta, quindi sospettati diversi fattori. Dobbiamo considerare:

• FATTORI GENETICI
• FATTORI MECCANICI

Il feto è dentro l'utero, per cui un qualsiasi evento occupa spazio, togliendolo al feto,può rappresentare un problema per il feto stesso, tra questi:

1. Anomalie uterine, come un utero bicorne o addirittura bicolle e bicorne, si tratta di un utero più piccolo, per cui il feto ha meno spazio per potersi sviluppare ed espandere e questo comporterà problemi di derotazione al termine della gestazione e conseguente nascita del bambino con piedi non normali;
2. Aumento del tono della muscolatura uterina, che tiene il feto in uno stato costantemente costretto;
3. Neoformazioni uterine, come il fibroma o il cancro dell'utero;
4. Gravidanza protratta, descritta da molti autori.

PATOGENESI

Rispetto alla eziologia, sono state proposte le seguenti teorie:

• Teoria MECCANICA fetale: si prone di spiegare tutto con cause meccaniche, per cui sostiene che ci sia un arresto della derotazione del piede, imputabile alle cause uterine, viste prima e quindi ad anomalie dell'ambiente fetale; dal momento che al IV -V mese di gravidanza il piede fetale è appoggiato in posizione equino-varo-addotto e supinato, se condizioni inerenti all'ambiente uterino non permettono al piede la derotazione e la assunzione di una normale posizione, ma lo costringono a restare in questo atteggiamento per più tempo -forma coatta- è possibile poi che alla nascita il bambino presenti questa patologia. Se l'origine è questa, stiamo parlando i quei piedi meno gravi e più facilmente correggibili.
• Teoria ORMONALE: c'è un aumento ematico di estrogeni e di progesterone e di relaxina, che facilita la lassità del tessuto connettivo; se il tessuto connettivo è molto lasso. Potrebbero crearsi delle disarmonie, ma rimane da spiegare perché su un versante c'è lassità e su quello opposto c'è retrazione.
• ONTOGENETICA embrionale di BOHM: persistenza dell'atteggiamento del piede che aveva al secondo mese di gestazione per arresto della detorsione (derotazione) non imputabile a fattori meccanici uterini ma a condizioni di ipossia e dismetabolici, che condizona lo sviluppo fetale.
• ARRESTO dello SVILUPPO embrionario: prende in considerazione una alterazione delle cellule uovo in divisione metamerica con blocco della rotazione del piede sula gamba.

Quindi sono tutte teorie che cercano di dare una spiegazione e che vengono proposte ogniqualvolta vengano riscontrate in circa il 10% della popolazione. Oggi si lavora molto sulla Teoria MUSCOLARE e NERVOSA o sulla Teoria NEURO-MUSCOLARE, in cui si dà importanza a squilibri tra muscoli agonisti e antagonisti, causati da anomalie di innervazione con conseguenti squilibri di tensione tendinea e legamentosa e che può spiegare perché si determina lassità da un lato e retrazione dall'altro. Oggi si sostiene di più questa teoria.

VARIETA' CLINICHE

• La più frequente è la varietà Equino-cavo-varo-addotto-supinato (80%);
• Metatarso-varo(5%, nelle forme lievi può sfuggire nell'infanzia e dare poi problemi nel periodo dell'adolescenza);
• Valgo-convesso(6%);
• Talo-valgo-pronato(9%), evidenziata in rosso, perché quando si presenta è un campanello di allarme per un'altra patologia che è la Displasia Congenita dell'Anca ( D.C.A.).

 PIEDE EQUINO e PIEDE TALO:

-Normalmente tra asse LONGITUDINALE della gamba e asse LONGITUDINALE del RETRO piede si forma un angolo retto di 90°;

• se si forma un angolo non più retto ma MAGGIORE di 90° anche fino a 180°, avremo EQUINISMO;
• se si forma un angolo non più retto ma MINORE di 90°, avremo TALISMO.

Perché per quanto riguarda lo scheletro del piede prendiamo in considerazione l'asse longitudinale del retro-piede e non del piede? Perchè potrebbe esserci una patologia del sistema nervoso, per la quale l'angolo gamba-retropiede è normale, ma l'avampiede è caduto: se considerassimo l'asse unico del piede (retro- e avan-piede), saremmo portati a dire che il paziente in questione ha piede equino ma in realtà non è cosi, è uno PSEUDOequino, ossia per l'esistenza di una patologia nervosa i due assi del piede (asse del retro e dell'avampiede) che normalmente giacciono sulla stessa retta, si spezzano con caduta dell'avampiede e apertura maggiore dell'angolo dell'avampiede a 360°.

VARISMO e di VALGISMO:

Consideriamo asse LONGITUDINALE della gamba e asse VERTICALE del RETROpiede:

• se l'apertura dell'angolo è verso l'ESTERNO, si avrà VALGISMO;
• se l'apertura angolare è verso l'INTERNO, si avrà VARISMO.

PIEDE ABDOTTO e PIEDE ADDOTTO:

• Normalmente l'asse LONGITUDINALE del piede è unico;
• se l'asse longitudinale del piede, a livello del mesopiede (= centro del piede),devia verso l'INTERNO, si avrà ABDUZIONE;
• se l'asse longitudinale del piede devia verso l'ESTERNO, avremo ADDUZIONE. Per cui qualora l'asse longitudinale del piede dovesse deviare, determinando la formazione di un angolo, essendo normalmente unico quest'asse, potremmo avere AB o ADduzione.

PIEDE SUPINO e PIEDE PRONO.

In questi due casi tra retropiede e avampiede NON c'è più un problema di ANGOLO MA di ROTAZIONE:

• se io offro alla vista la parte PLANTARE, parlo di PIEDE SUPINATO (quindi SUPINAZION:rotazione dell'avampiede rispetto al retropiede, sull'asse longitudinale del piede, verso l'INTERNO);
• se offro alla vista la parte DORSALE, parlo di PIEDE PRONATO (quindi PRONAZIONE: rotazione dell'avampiede rispetto al retro piede, sull'asse longitudinale del piede, verso l'ESTERNO).

PIEDE CAVO e PIEDE PIATTO:

• accentuazione dell'arco piantare, si avrà CAVISMO( e possiamo vederlo posizionando i piedi di un neonato ancora malleabili in equino-addotto-varo e supinato), cioè il piede diventa più curvo nel suo arco piantare e nel quadro del piede torto congenito è la risultante di un atteggiamento viziato del piede (quindi il cavismo è condizionato dalle altre alterazioni/deformazioni che ci sono), ma se consideriamo isolatamente il piede cavo, questo nella stragrande maggioranza dei casi è espressione di problemi nerologici;
• condizione opposta è il PIATTISMO.

Domanda tipica d'esame è quali sono le alterazioni dello scheletro nel piede torto congenito: NESSUNA!

Lo scheletro non ha nessuna alterazione per quanto riguarda la morfologia (FORMA) delle singole ossa dello scheletro del piede, ma il problema di quest'ultimo è un'alterazione dei rapporti articolari per le deformità che ci sono e legata soprattutto alla retrazione dei tessuti molli che condizionano e mantengono la deformità; quindi, non c'è nessuna alterazione della forma dello scheletro ma c'è soltanto un'alterazione nei rapporti tra le singole ossa che possono essere ruotati, pronati.

DIAGNOSI

Si fa alla nascita, ma è possibile fare una diagnosi anche PRE-natale; quale il vantaggio di quest'ultima?

• Un vantaggio è di ordine medico, in quanto con l'ecografia visualizzando il piede torto congenito, si vanno a rintracciare le eventuali alterazioni associate;
• un vantaggio è a carico dei genitori, poterli preparare, perché l'impatto emotivo è molto forte.

La diagnosi, inziata con l'ECOGRAFIA in fase PRE-natale, si completa poi alla nascita con l'ESAME CLINICO e con altre indagini, quali:

• Ecografia;
• Radiografia;
• T.C.;
• RMN.

Anche se, in realtà, RX serve a poco e T.C. e RMN sono poco utili, almeno nel piede torto congenito classico. Già all'XI settimana di gestazione possiamo avere informazioni sul piede torto congenito, ma abbiamo un quadro più chiaro all'VIII mese, ma la vera diagnosi si compie al momento della nascita per poter comprendere, solo toccando con le mie mani me ne posso rendere conto e non da un'immagine ecografica, di che grado di deformità si tratta. Pertanto, l'ESAME CLINICO è completato dal grado di CORREGGIBILITA' della deformità del piede, che è quella che è stata definita da Harrold-Walker e che distingue 3 GRADI di DEFORMITA', che sono:

I.          Correzione manuale di un semplice atteggiamento viziato del piede, la correzione è possibile con manovre molto banali sin dai primi momenti in cui si ha il piede tra le mani;

II.        Correzione passiva manuale difficoltosa ma possibile, anche se non per tutte le componenti in cui consiste la deformità del piede torto congenito che sono un pò più resistenti rispetto ad altre, ma la prognosi è comunque fausta;

III.        Correzione manuale impossibile, in quanto tutte le deformità oppongono resistenza alla correzione manuale passiva e sarà necessario un intervento chirurgico, che è da escludere nel I grado e che forse si renderà necessario tardivamente nel II grado; la prognosi, in questo terzo e ultimo grado, è pertanto severa (NON INFAUSTA).

TRATTAMENTO

Eliminando il I GRADO di Harrold-Walker, in cui sarà nella stragrande maggioranza dei casi incruento,per il II e per il III grado non possiamo dire da subito se il trattamento sarà solo INCRUENTO o INCRUENTO e CRUENTO (non chirurgico/chirurgico) e i risultati dipendono dalla precocità del trattamento e dal grado di gravità.

Il trattamento è incruento mini-invasivo e/o cruento invasivo.

• Il trattamento incruento mini-invasivo è una sorta di modellamento, in cui si cerca continuamente e gradualmente con manovre manuali di riportare il piede alla sua posizione normale;
• Il trattamento cruento, sia nella forma classica che è veramente invasiva sia nella forma più moderna che possiamo considerare chirurgia mini-invasiva, è comunque invasivo, in quanto chirurgico.

Nel trattamento incruento avremo MODELLAMENTO MANUALE a tappe e CONFEZIONAMENTO di APPARECCHI GESSATI, in cui si va a ricercare l'allungamento del tendine di Achille, che rappresenta la struttura tendinea più robusta di tutto il corpo umano. Se non si riesce a correggere il piede o si correggono le altre alterazioni meno che l'equinismo, è necessario fare una TENOTOMIA, cioè un taglio al tendine di Achille ed eventuale CAPSULOTOMIA posteriore. La correzione alla fine, alla resa dei conti, deve essere una

IPERcorrezione, per cui dobbiamo arrivare ad invertire le deformità: se partiamo da un piede Equino-cavo-varo-addotto-supinato, dobbiamo ottenere un piede Talo-valgo-abdotto-prono e piatto(owiamente dobbiamo ottenere questo risultato non come patologia, ma invertendo rispetto al punto di partenza, altrimenti avremo trasformato una deformità in un'altra deformità!).

Per quanto riguarda il confezionamento dell'apparecchio gessato, questo dovrà essere fatto solo dopo il fisiologico calo ponderale; infatti un bambino che, alla nascita pesa 3.500 Kg, dopo dieci giorni peserà 3.100 KG, questo perché c'è stato un calo ponderale fisiologico, dettato dalla perdita fisi, fisiologica di liquidi, sudore e altro), per cui dobbiamo prestare attenzione ad a confezionare l'apparecchio gessato non subito, ma trascorsi questi dieci giorni, altrimenti si possono confezionare apparecchi più grandi che andranno incontro a scivolamento, si sfilano, e quindi inutili.

Prima dei dieci giorni, invece, e quindi da subito, i genitori devono sottoporre il neonato al modellamento manuale del piede cosi da ELASTICIZZARE, questo il termine tecnico, le alterazioni (sono manovre che i genitori dovranno imparare dall'ortopedico e che a casa dovranno eseguire più e più volte al giorno).

In cosa consiste il trattamento chirurgico mini-invasivo (cruento)?

Si fa solo un piccolo taglio sul tendine di Achille, lasciandolo libero e non ricucendolo, in modo tale che il piede vada subito in talo, non essendoci più alcuna resistenza; del resto l'equinismo è l'alterazione più resistente alla correzione, perché sostenuta dal tendine più robusto di tutto l'apparato locomotore (metodo Ponseti). Quindi si fa una incisone—* taglio piccolo traverso sul tendine di Achille—>sue punti per suturare ('incisone—>si confeziona un (altro) apparecchio gessato.

Il trattamento cruento invasivo va fatto:

• nel caso in cui non si riesca a correggere una prima e seconda deformità;
• in base all'età del piccolo paziente;
• in base al tipo e al grado di deformità;
• in base al numero di recidive;
• in base al grado di correggibilità e al trattamento fatto in precedenza. Distinguiamo il trattamento chirurgico, tenendo conto dell'epoca in cui in interveniamo, in :
• intervento sulle parti molli, che riguardano i muscoli, i tendini e la capsula;
• intervento sullo scheletro.

In passato si faceva un allungamento del tendine di Achille, ossia si tagliava il tendine di Achille, si allungava e poi si univano i due lembi; tutto questo è stato cancellato da quel piccolo taglio che ora viene fatto, cioè una tenotomia completa del tendine achillèo, che consente di non ricucire e quindi di non avere limiti di spazio ma una condizione assolutamente libera, anche perché il tendine, pur in allungamento,guarisce lo stesso, in quanto si riforma il tessuto tendineo e nella guarigione avrà 3-4 cm di allungamento, indispensabili ad evitare un'eventuale recidiva.

Purtroppo ancora sono necessari interventi veramente invasivi con una grandissima incisione per i casi più gravi,cioè di piede torto congenito embrionario o primitivo, in cui vengono aperte tutte le articolazioni a partire da quella sotto l'astragalo fino a d arrivare a quelle nel mesopiede, con allungamento di tutti i tendini e trasposizione del fascio vascolo-nervoso che non può essere allungato e quindi da una posizione mediale viene portato più anteriormente, cosi da permettere la vascolarizzazione del piede. Tuttavia oltre ad essere molto invasivo, per la cicatrizzazione, che questo intervento comporta,l'enorme cheloide, in quanto fatto di tessuto connettivo fibroso anelastico, può rappresentare esso stesso il punto di partenza per una recidiva. Ecco l'importanza di iniziare subito il trattamento manuale di modellamento; bisogna evitare di arrivare a tali circostanze, che tuttavia si possono presentare o per incuria dei genitori o perché la patologia è di per sé grave(piede embrionario primitivo). [Commento di una slide:

Quando si fa l'intervento di Ponseti, cioè di allungamento del tendine di Achille, bisogna procedere a confezionare un altro apparecchio gessato fino a lasciare libero il bambino di giorno e mettere il tutore la sera].

PROBLEMA RECIDIVA

La recidiva è sempre in agguato e può costituire una complicanza del piede torto congenito; la recidiva può essere costituita da una recrudescenza di tutte le alterazioni presenti prima o ance da una sola di queste, solitamente l'equinismo. A questo punto bisogna capire quale è stata la causa della recidiva e infatti può trattarsi di:

• mancato uso del tutore, che dipende totalmente dai genitori( mancanza di tutela);
• accrescimento irregolare;
• deficit del trattamento(raro).

I segni clinici di recidiva, che il medico deve cogliere subito, quando il bambino viene portato in visita, sono:

• diminuita motilità del piede;
• escursione estensoria limitata;
• il bambino durante la deambulazione atteggia il piede in supinazione e adduzione. Esiste una classificazione delle recidive(I-11-111), che si basa non solo sugli angoli ma anche sul grado di correggibilità e quindi a seconda di ciò che il clinico si ritrova davanti dovrà ricominciare da capo, come se il paziente venisse visto alla nascita, per cui:nuovamente modellamento manuale a tappe, replica watch eventualmente procedere di nuovo con il modello di Ponseti ( con una nuova tenotomia achillèa).